قفسه کتاب NCBI. خدمات کتابخانه ملی پزشکی ، انستیتوی ملی بهداشت.

Walker HK ، Hall WD ، Hurst JW ، سردبیران. روشهای بالینی: معاینات تاریخ ، فیزیکی و آزمایشگاهی. چاپ سوم. بوستون: Butterworths ؛1990

روشهای بالینی: معاینات تاریخ ، فیزیکی و آزمایشگاهی. چاپ سوم.

Walker HK ، Hall WD ، Hurst JW ، سردبیران. بوستون: Butterworths ؛1990

فصل 46 معاینه قفسه سینه

تعریف

تاریخچه بیمار دامنه و شدت معاینه قفسه سینه را تعیین می کند. هنگامی که تاریخ به ظن وجود یک مشکل قفسه سینه ظن می کند ، معاینه فیزیکی قفسه سینه باید فراتر از معاینه غربالگری حداقل برای تعیین ماهیت مشکل گسترش یابد تا تشخیصی انجام شود.

تکنیک

تنظیم معاینه قفسه سینه باید هم برای پزشک و هم برای بیمار راحت باشد. معاینه فیزیکی با شروع تاریخ آغاز می شود. معاینه کننده دست به سلام و احوالپرسی می کند ، در مورد علائمی که این بازدید را آغاز کرده است سؤال می کند و بازرسی جسمی را آغاز می کند ، موقعیت بدن را ذکر می کند ، میزان راحتی ، بازرسی و لمس کردن دست ها و اشاره به قدرت گرفتن را آغاز می کند. تاریخچه فرمت امتحان را تعیین می کند. پزشکان باتجربه از تاریخ بهره برداری می کنند تا به آنها کمک کنند "به دنبال" یافته های فیزیکی خاص باشند تا به سؤالات مطرح شده توسط کلیت داده های جمع آوری شده قبلاً پاسخ دهند. هنگام استفاده از این فرآیند ، برای دو معاینه متوالی قفسه سینه یکسان نیست. با گذشت زمان معاینه فیزیکی ، حتی قبل از شروع ارزیابی آزمایشگاهی ، تشخیص باید از نظر منطقی مشخص باشد.

معاینه ریوی شامل بازرسی ، تپش ، کوبه ای و تحریکات است. روند بازرسی در تمام برخورد بیمار آغاز و ادامه می یابد. Palpation ، که توسط کوبه ای تأیید شده است ، برای حساسیت و درجه انبساط قفسه سینه ارزیابی می کند. Auscultation ، یک فرآیند حساس تر ، یافته های قبلی را تأیید می کند و ممکن است به شناسایی فرآیندهای پاتولوژیک خاص که قبلاً شناخته نشده بودند ، کمک کند.

بازرسی

بازرسی (جدول 46. 1) یک فرآیند فعال است. این کار با چشم و عقل انجام می شود. این کار با تبریک اولیه آغاز می شود و در کل فرآیند جمع آوری داده ها بدون وقفه ادامه می یابد. حتی از آنجا که اولین سؤال جدی از بیمار کاملاً لباس پوشیده پرسیده می شود ، بازرسی از طریق مشاهده فعال آغاز می شود. به طور خاص ، باید به پویایی بیان صورت بیمار در رابطه با فعالیت های فیزیولوژیکی (الهام و انقضا) و سؤالاتی که توسط امتحان پرسیده می شود توجه داشته باشید. به همین ترتیب ، از مهارت های مشاهده فعال برای جستجوی استفاده از لب های تعقیب شده در هنگام انقضا ، فعالیت و توسعه عضلات استرنکلئیدومستوئید ، استفاده از سایر عضلات لوازم جانبی تهویه ، وجود تثبیت کمربند شانه در رابطه با استفاده از این لوازم جانبی استفاده می شود. ماهیچه ها ، شعله ور شدن آلای بینی ، وجود فاصله وریدی ژوگولار ، میزان راحتی و ، همانطور که در فصل های قبلی مورد بحث قرار گرفت ، وجود سیانوز و کلوپ. نه تنها ممکن است یک لبخند داوطلبانه در ارزیابی عملکرد عصبی مفید باشد ، بلکه در آن زمان بازرسی از دندان ها نیز مفید است (حتی اگر شما تازه شروع به گرفتن تاریخ می کنید) ممکن است پیوره گسترده ای را نشان دهد که برای هشدار دادن به پزشک در مورد یک مشکل دندانپزشکی که داردپتانسیل به عنوان یک منبع باکتریایی برای پنومونی نکروز کننده.

جدول 46. 1

با ادامه مصاحبه ، ارزیابی سطح آگاهی و مناسب بودن رفتار ممکن است فرد را به یک فرایند اصلی ریوی که در درجه دوم تغییرات عملکرد سیستم عصبی مرکزی ایجاد می کند ، سوق دهد. دو نمونه اسیدوز تنفسی و متاستازهای مغزی از سرطان اولیه ریه است. لباس نیز ممکن است سرنخ شغل یا سرگرمی ایجاد کند ، نظافت ممکن است مربوط به وجدان باشد که ممکن است بیمار از یک برنامه مراقبت های بهداشتی پیروی کند ، و یک جیب پیراهن برآمدگی ممکن است با یک بسته باز از سیگار پر شود ، یک سرنخ مهم برایاحتمال مشکل قفسه سینه.

بازرسی ادامه می یابد حتی اگر بیمار کاملاً لباس پوشیده باشد و معاینه فیزیکی "رسمی" هنوز آغاز نشده است. انجام ارزیابی اولیه از الگوی تهویه در اوایل فرآیند جمع آوری داده ها اغلب مفید است. به طور خاص ، باید نگران میزان ، ریتم ، حجم نفس و تلاش ظاهری در ارتباط با تنفس باشید. بیشتر بزرگسالان در حال استراحت حدود 12 بار در دقیقه نفس می کشند ، نه 20 معمولی که اغلب در سوابق پزشکی ذکر شده است. حجم جزر و مد حدود 600 میلی لیتر است. به جز آه گاه به گاه ، الگوی تهویه طبیعی معمولی و بی دردسر است. در بیماری ممکن است این الگوی تغییر کند.

ارزیابی الگوی تهویه در طول تاریخ ، به بیمار فرصتی نمی دهد تا تنفس را به طور غیر ارادی تغییر دهد و داده ها را گیج کند. همچنین به فرد اجازه می دهد تا داده ها را زودتر پردازش کرده و کارایی را افزایش دهد.

هنگامی که معاینه فیزیکی "رسمی" آغاز می شود ، تنظیم تغییر می کند. بازرسی ادامه می یابد ، اما با وجود بیمار از کمر ، به طور کامل یا پی در پی ، زیرا پارچه ها برای افشای فقط مناطقی که به طور فعال مشاهده می شوند ، تغییر می یابد. یک کاپرون باید در صورت راحت تر بودن بیمار یا معاینه کننده حضور داشته باشد.

اول ، باید برای تغییر شکل قفس قفسه سینه (Pectus excavatum ، pectus carinatum ، اسکولیوز ، کیفوز ، زخم های جراحی یا آسیب زا ، توراکوپلاستی ، ژنیکوماستی و به اصطلاح ناهنجاری قفسه سینه بشکه مشاهده شود). وجود برخی از ضایعات پوستی ممکن است منعکس کننده آسیب شناسی داخل رحمی باشد. این مشاهدات "استاتیک" است. حتی با نفس کشیدن بیمار ، هم بی سر و صدا و هم عمیق تر ، می توان اطلاعات مفیدی را بدست آورد. چنین مشاهدات "پویا" شامل جستجو برای انقباض سوپراكلاویکولار یا بین متقابل ، حرکت پارادوکسیکال شکم ، هر درجه ای از عدم تقارن یا نامتقارن از انبساط قفسه سینه ، هدر رفتن عضلات یا هیپرتروفی و گریم های قابل تولید ناراحتی در یک نقطه خاص در چرخه تهویه است. سایر داده های غیرقانونی مانند صدای نفس موسیقی شنیدنی-غ آنها را صدا می کند-به طور مداوم بر روند تصمیم گیری تأثیر می گذارد.

لمس

لمس (جدول 46. 2) مرحله بعدی معاینه است. در حالی که بیمار از لباس خارج شده است، تمام کف هر دست را ابتدا روی قسمت فوقانی هر دو نیم توراس قرار دهید و سپس، به آرامی هر چند محکم، دست را به سمت پایین تا زیر دنده دوازدهم حرکت دهید. حرکت را به سمت جانبی و متعاقباً قدامی تکرار کنید. به دنبال تغییر شکل دنده ها، ندول ها و نواحی حساس باشید. در مواجهه با سابقه ناراحتی قفسه سینه، از بیمار بخواهید تا به ناحیه (های) بیشترین ناراحتی اشاره کند. در تلاش برای ایجاد حساسیت و ارزیابی اینکه آیا این مانور علائم بیمار را بازتولید می کند یا خیر، ناحیه را با استحکام فزاینده لمس کنید. در بیمارانی که درد قدام قفسه سینه را گزارش می کنند، برای ارزیابی احتمال کوتوکندریت، توجه ویژه ای به اتصالات کوتوکندرال داشته باشید.

جدول 46. 2

لمس نیز در ارزیابی تهویه مهم است. می توان با حساسیت تقارن، همزمانی و حجم هر نفس را ارزیابی کرد. این کار با معاینه پشتی بیمار، قرار دادن انگشتان شست معاینه کننده در خط وسط در سطح دنده دهم و با دست هایی که قفسه سینه جانبی را می گیرند، انجام می شود. مشاهدات بصری و لمسی هم در طول تنفس حجمی جزر و مدی و هم در هنگام استنشاق شدید عمیق انجام می شود. با دومی، انگشتان شست معمولاً تقریباً 2 تا 3 سانتی متر از هم جدا می شوند.

بخشی از قسمت لمسی معاینه قفسه سینه برای ارزیابی موقعیت نای است. این به بهترین وجه با معاینه کننده مستقر در پشت بیمار انجام می شود و با فشار دادن ملایم نوک انگشتان بین دیواره جانبی نای و بخش داخلی عضله استرنوکلئیدوماستوئید، گردن تحتانی قدامی را دقیقاً بالای شکاف ژوگولار لمس می کند. با مقایسه یک طرف با طرف دیگر، ارزیابی موقعیت نای انجام می شود: خط وسط یا انحراف از موقعیت مرکزی.

درک لمسی ارتعاشاتی که به سطح قفسه سینه منتقل می شود، زیرا صداهای راه های هوایی فوقانی توسط تنفس یا صحبت کردن ایجاد می شود، یک مانور سنتی اما غیر حساس است که به آن فریمیتوس لمسی یا صوتی گفته می شود. Egophony هم خاص تر و هم حساس تر است. تحت سمع صحبت می شود.

پرکاشن

هدف از پرکاشن (جدول 46. 3) تعیین این است که آیا ناحیه زیر انگشت ضربه خورده پر از هوا (طنین مانند طبل)، پر از مایع (صدای کسل کننده) یا جامد (صدای صاف) است. برای انجام این تفسیر، نه تنها گوش دادن به صدای تولید شده، بلکه احساس شدت و فرکانس ارتعاشات تولید شده توسط این مانور نیز مهم است.

جدول 46. 3

تکنیک کوبه ای با رویکرد زیر به بهترین وجه انجام می شود:

فالانکس دیستال انگشت میانی را محکم بر روی منطقه فشار دهید تا کوبیده شود و انگشتان دوم و چهارم را از سطح قفسه سینه بلند کند. در غیر این صورت ، هر دو ارتعاشات صدا و لمسی مبهم خواهند بود.

از یک حرکت سریع و تیز مچ دست (مانند یک گیرنده که بیس بال را به پایه دوم پرتاب می کند) استفاده کنید تا انگشت خود را با دیواره سینه با نوک انگشت سوم دست دیگر بکشید. بهترین محل کوبه ای بین اتصالات پروگزیمال و دیستال بین المللی است. تازه کار به سرعت یاد می گیرد که ناخن را برای جلوگیری از ناراحتی شخصی از ساییدگی های جزئی و لک ها جلوگیری کند.

اگر صدا و ارتعاشات تولید شده زیر حد متوسط به نظر می رسد ، حتماً انگشت قرار داده شده مستقیم روی قفسه سینه با دیواره قفسه سینه ارتباط مستقیمی داشته باشد. اگر نه ، ارتعاشات کمی و صدای کمی تولید می شود.

دیواره خلفی ، جانبی و قدامی قفسه سینه را به گونه ای خرد کنید که محور بلند انگشت کوبیده تقریباً موازی با دنده ها باشد. یک طرف را با طرف دیگر مقایسه کنید.

بیش از هر منطقه ، کوبه ای را به طور برتر شروع کنید و به طور پایین گسترش دهید تا سطح دیافراگم را در طول تنفس آرام (حجم جزر و مد) مشخص کنید. به موقعیت دیافراگم توجه داشته باشید. سپس از بیمار بخواهید که کاملاً استنشاق کند و "آن را نگه دارد". برای تعیین سطح جدید دیافراگم ، اکنون در حین الهام حداکثر اجباری ، به طور ناچیز ادامه دهید. سپس ، فراموش نکنید که به بیمار بگویید که "به طور عادی نفس بکشد". تفاوت بین این دو سطح به عنوان گشت و گذار دیافراگمی شناخته می شود و باید 2 تا 3 سانتی متر برابر باشد.

زرنگ

Auscultation of the قفسه سینه (جدول 46. 4) بخشی از هر معاینه قفسه سینه است ، اما این داده های جمع آوری شده در هنگام بازرسی ، تپش و کوبه ای است که به پزشک هشدار می دهد که در هنگام استفاده از آن گوش می دهد تا تشخیص صحیح را به طور مؤثر تشخیص دهد.

جدول 46. 4

stethoscope ابزاری است که به طور قابل توجهی صدا را تقویت نمی کند ، اما مهمتر از آن ، به عنوان یک فیلتر انتخابی صدا عمل می کند. به طور خلاصه ، زنگ صداهای با فرکانس بالا بیشتر از 1500 چرخه در ثانیه فیلتر می کند و بنابراین باید برای تشخیص صداهای با فرکانس پایین استفاده شود. از طرف دیگر ، دیافراگم به طور انتخابی صداهای با فرکانس پایین را فیلتر می کند. از آنجا که صداهای تولید شده توسط تنفس از سطح نسبتاً بالایی برخوردار هستند ، قفسه سینه با دیافراگم درآمده است.

فشار دادن قفسه سینه به طور ایده آل در یک اتاق آرام با بیمار یا نشسته یا ایستاده انجام می شود. هنگامی که قفسه سینه خلفی مورد بررسی قرار می گیرد ، بازوهای بیمار باید به صورت قدامی عبور کنند تا کتف را تا حد امکان به صورت جانبی حرکت دهد. مقایسه یک طرف با طرف دیگر یک مانور مفید برای شناسایی "طبیعی" بیمار است. Auscultation باید در هنگام تهویه جزر و مد ، الهام بخش عمیق و انقضاء زور انجام شود. این نه تنها به طور شهودی آشکار است بلکه به شدت ثابت شده است که شدت صداهای نفس به سرعت جریان مربوط می شود. یعنی هر چه بلندتر صدا باشد ، سرعت جریان بیشتر می شود ، همه چیزهای دیگر برابر هستند.

علوم پایه

ساختار اصلی قفسه سینه برای تسهیل تهویه طراحی شده است که فقط با افزایش حجم داخل رحمی می تواند انجام شود. این افزایش به دلیل افزایش دنده ها ، انقباض عضلات اسکالن و بین قشر و نزولی دیافراگم است. به دلیل ساختار دنده ها ، عضلات اسکالنوس دنده اول و استرنوم قدامی را بالا می برند. این باعث افزایش اندکی در قطر آنتروپوستریور ( A-P) قفسه سینه می شود. دنده های تحتانی (T 6-T12) با انقباض عضلات بین قشر به صورت جانبی گسترش می یابند. دیافراگم با انقباض ، دنده های پایین را به طور برتر و جانبی بالا می برد و همچنین باعث افزایش حجم داخل رحمی می شود. انتظار می رود هرگونه انحراف از رابطه طبیعی آناتومیکی سیستم اسکلتی و عضلات مرتبط باعث ایجاد ناهنجاری در چرخه الهام بخش تهویه شود.

در حین تهویه ، حرکت گاز با یک استتوسکوپ شنیدنی صدا ایجاد می کند. به طور کلی ، سرعت حرکت گاز متناسب با شدت صدا است. از نظر کیفی ، سه نوع صدای تنفس "طبیعی" وجود دارد: وزیکول ، برونکوزیکولار و برونش. این سه صدا به وضوح با ویژگی های مدت زمان ، زمین و شدت متفاوت است (جدول 46. 4 را ببینید).

تصور می شود که صداهای وزیکولی با حرکت گاز در دورترین قسمت های واحدهای ریوی تولید می شوند. صدای آنها کم است، عمدتاً از نظر زمان دمی هستند، و دارای شخصیتی بادی هستند. صداهای برونش یا نای در مجاری هوایی فوقانی و نای تولید می شوند. آنها اغلب با صدای بلند و با صدای بلند هستند. مرحله بازدم طولانی تر از دم است و از یک "شکاف خاموش" پیروی می کند. صداهای برونکووزیکولار حدواسط این دو هستند. در شرایط عادی، واحدهای ریه پر از هوا به عنوان فیلترهای فرکانس بالا عمل می کنند تا صداهای تنفسی نایژه ای که در راه های هوایی فوقانی ایجاد می شوند، ضعیف از طریق ریه پر از هوا منتقل شوند. از سوی دیگر، زمانی که ریه های پر از هوا کمی بین راه های هوایی و گوشی پزشکی وجود دارد، یا زمانی که واحدهای ریه به جای گاز با مایع پر می شوند، صداهای تنفسی برونش به وضوح شنیده می شود. در نتیجه، صداهای تنفسی برونش به طور معمول از روی نای، جناغ فوقانی و نواحی پارا نخاعی مهره های فوقانی سینه شنیده می شود. هنگامی که فرد به سمت محیطی حرکت می کند و ریه های پر از هوا بیشتری بین راه های هوایی و گوشی پزشکی پیدا می شود، صداهای تنفس ابتدا کیفیت برونکووزیکولار و در نهایت تاولی پیدا می کنند.

همانطور که در بالا گفته شد، شدت صدا تابعی از جریان هوا است. بررسی دقیق میدان های فوقانی ریه، شدت بیشتری صداهای تنفسی را در اوایل مرحله دم در مقایسه با صداهای تولید شده در حین دم در میدان های پایینی ریه که شدت آن ها دیر به اوج می رسد، نشان می دهد. این بازتابی از پدیده فیزیولوژیکی طبیعی است که با استنشاق از حجم باقیمانده، بولوس اولیه گاز وارد آلوئول لوب فوقانی می شود. و تنها زمانی که این واحدهای ریه تقریباً پر شده باشند، حرکت عمده گاز به سمت میدان های پایینی ریه وجود دارد. هنگامی که راه های هوایی لوب های فوقانی انسداد وجود دارد، این الگو دیگر وجود ندارد.

سه نوع صدای نفس غیر طبیعی وجود دارد. غالباً از آنها به طور جمعی به عنوان صدای نفس پرماجرا یاد می شود. به راحتی شناخته شده ترین صدای نفس غیر طبیعی ، خس خس است ، صدای موسیقی مداوم تولید می شود که وقتی سرعت بحرانی جریان گاز از یک دهانه شکاف عبور می کند. پیچ صدا تابعی از انطباق مواد تولید کننده شکاف مانند است ، نه اندازه اصلی لوله انسداد. ممکن است کسی از خس خس بر کل قفسه سینه یا محلی قدردانی کند. دو صدای تنفس غیر طبیعی دیگر از نظر طبیعت غیر مداوم هستند. ترکیبی که اغلب به آن "رایل" گفته می شود ، مانند مالش قفل مو روی گوش است. در داخل بدن ، این صدا توسط باز کردن بازو از ساختارهای ریه قبلاً فرو ریخته ، یا راه های هوایی یا آلوئولی تولید می شود. زمان ترک ها ، که به طور همواره در هنگام الهام رخ می دهد ، باید ذکر شود. این کار با درخواست از بیمار انجام می شود که به طور کامل بازدم و سپس توجه به زمان ترک ها در طول مانور کامل الهام بخش بعدی باشد. هنگامی که در هنگام شروع الهام شنیده می شود ، آنها را ترک های اولیه الهام بخش می نامند. هنگامی که آنها به سمت قسمت ترمینال مانور الهام بخش اتفاق می افتند ، به آنها به عنوان ترک های دیرهنگام الهام بخش گفته می شود. در بعضی مواقع ، صداهای ترک خوردگی را می توان در طول مرحله الهام بخش شنید و به آنها ترک های پانریسر گفته می شود.

صدای نفس غیر طبیعی نهایی صدای گورل نامیده می شود. شبیه به صدای تولید شده است که وقتی یک نی از نی که در یک لیوان آب قرار دارد ، بازدم می شود. زباله ها توسط جریان هوا از طریق مایع ویسکوزیته های مختلف در مجاری هوایی تولید می شوند. از آنجا که برخی از پزشکان از اصطلاح Rhonchus به معنای خس خس کم استفاده می کنند و برخی دیگر از همین اصطلاح برای معنای گورل استفاده می کنند ، توصیه می شود با استفاده از اصطلاح Rhonchus ، سردرگمی به حداقل برسد.

اهمیت بالینی

یافته های فیزیکی باید با توجه به تمام داده های قبلاً جمع آوری شده تفسیر شود. طرح کلی تهیه یک فرضیه و آزمایش آن با سابقه بیشتر ، مشاهدات اضافی یا مانور در معاینات فیزیکی و آزمایشات آزمایشگاهی است. به عنوان مثال ، یک لوله کشی 60 ساله با قرار گرفتن در معرض شناخته شده در برابر مواد آزبست موجود در هوا که هرگز سیگار نمی کشیدند و با افزایش تنگی نفس و سرفه نشان می دهند ، به احتمال زیاد در صورت مشاهده سرفه خشک و غیر تولیدی ، دارای آزبستوز (فیبروز بینابینی ناشی از استنشاق آزبست) است. هر نفس متوسط تا عمیق ؛اگر همان داده های اولیه به دلیل سیگار در جیب وی و یک سرفه متناوب مرتبط با بازده خون متفاوت باشد ، ممکن است سرطان ریه به لیست تشخیص دیفرانسیل هدایت شود.

بازرسی

میزان تنفس ممکن است با وجود یک فرآیند ریوی بینابینی یا محدودیت دیواره قفسه سینه افزایش یابد ، اما حجم جزر و مد به طور معمول بدون تغییر باقی می ماند. وجود مانورهای تهویه آهسته و گازدار ، نشانه ای شرور است که حاکی از هیپوکسمی مغزی است.

تنفس دیسیریتمی توسط تنفس Cheyn e-Stokes مشخص می شود. این مأموریت به یک الگوی دوره ای از هایپرپنه متناوب و آپنه اشاره دارد. اگرچه ، در بعضی مواقع ، این یک پدیده طبیعی است که در نوزادان ، افراد مسن و در هنگام صعود به ارتفاع دیده می شود ، بیشتر اوقات بازتاب اختلال عملکرد سیستم عصبی قلبی و/یا پلور است.

حجم نفس بدون اصلاح قابل توجهی از سرعت به عنوان یک مکانیسم جبرانی برای صاف کردن اثرات یک اسیدوز متابولیک مانند دیابت کنترل نشده افزایش می یابد. هنگامی که این اتفاق می افتد ، به نظر می رسد تلاش مربوط به این تنفس Kussmaul حداقل است.

پیکربندی قفسه سینه ممکن است در فرآیند تشخیص کمک کند. به طور معمول ، Pectus excavatum (قفسه سینه قیف) یا همتای آن Pectus carinatum (سینه کبوتر) با یافته های فیزیکی واضح همراه است اما به ندرت تأثیر منفی بر عملکرد ریوی دارد. زخم ها جراحی قبلی یا تروما را مشخص می کنند و پزشک را به نیاز به سابقه کامل این رویداد هشدار می دهند. به اصطلاح ناهنجاری قفسه سینه بشکه ، که گاهی اوقات به عنوان افزایش قطر A-P گفته می شود ، اغلب به اشتباه به عنوان همراه با حضور آمفیزم ریوی تعبیر می شود. مطالعات متعددی ثابت کرده اند که این توضیحات لزوماً با بیماری اساسی ریوی همراه نیست ، اما به طور مرتب تابعی از کاهش وزن و کیفوز خفیف ، تابعی از روند پیری است.

در حین تنفس ، ارزیابی تغییر شکل قفسه سینه می تواند مفیدتر باشد. وجود انقباض بین اتوستال ، تنفس پشتی و استفاده از عضلات لوازم جانبی حاکی از انسداد مجاری هوایی است. حرکت متناقض عضلات قفسه سینه و شکم باید پزشک را نسبت به سودمندی احتمالی فیزیوتراپی ریوی برای بهبود راندمان تهویه هشدار دهد. گریم ها یا سایر عبارات ناراحتی که در همان نقطه در هر چرخه تهویه رخ می دهد ، باید بر روی امتحان تأثیر بگذارد تا منشأ آن ناراحتی را دقیق تر شناسایی کند. سرانجام ، خس خس شنیده شده توسط معاینه کننده در هنگام تنفس حجم جزر و مد یا تنفس اغراق آمیز ممکن است بازتاب انسداد راه هوایی فوقانی (استریدور) یا باریک شدن شدید هوایی باشد. جستجوی ناهنجاری های پوستی نیز ممکن است یکی از آنها به شناسایی سایر فرآیندهای سیستمیک یا ریوی منجر شود.

لمس

Palpation هم به عنوان یک روش غربالگری و هم به عنوان ابزاری برای تأیید تشخیص خاص استفاده می شود. لمس نور بر روی کل قفسه سینه به صورت خلفی ، جانبی و قدامی در شناسایی گره های جلدی و زیر جلدی و محل حساسیت که قبلاً مشکوک نیست ، کمک می کند. گره هایی که محکم و آزادانه قابل جابجایی هستند ، یک مشکل التهابی خوش خیم کانونی یا بالینی ناچیز را نشان می دهند. مواردی که سخت ، ثابت و متعدد هستند ، بدخیمی متاستاتیک را نشان می دهند. گره های گوشتی ممکن است نشانگر یک بیماری سیستمیک مانند نوروفیبروماتوز باشد.

حساسیت ممکن است در همین مانور ایجاد شود. در بعضی مواقع ، هم توسط بیمار و هم معاینه مظنون نیست. در شرایط دیگر ، از آن برای کمک به تشخیص شکایت درد قفسه سینه استفاده می شود. بومی سازی شکستگی دنده ، چه آسیب زا یا پاتولوژیک ، یا بازتولید درد قفسه سینه کاستوکندریت با لمس محکم از یک محل اتصال کاستوچندری ملتهب ممکن است در برنامه ریزی مدیریت بیشتر مفید باشد. حساسیت به یک منطقه ملتهب یا انفارکتوس ریه نیز ممکن است به بومی سازی فرایند بیماری کمک کند.

ارزیابی گشت و گذار تهویه شامل ارزیابی همگام سازی انبساط و میزان انبساط قفسه سینه در ارتباط با الهام بخش عمیق از حجم باقیمانده است. انبساط نامتقارن به طور مداوم به معنای کاهش تهویه به یک طرف است. این ممکن است به دلیل ناهنجاری های دیواره قفسه سینه ، به ویژه مواردی باشد که یا با عدم تحرک ساختاری یا نقص (توراکوپلاستی) یا درد (شکستگی دنده) همراه هستند. به طور مشابه ، این مشکل ممکن است توسط یک پلور ملتهب ، فیبروز یا بدخیم نفوذ شده ، یک پلورال یک طرفه ، یک فرآیند ریوی بینابینی یا یک انسداد کامل از راه هوایی یا راه هوایی در سمت دو طرفه ایجاد شود. جداسازی عملکردی عصب فرنیک یا فرآیند داخل بدن که باعث فلج hemidiaphragm همان طرف می شود ممکن است مسئول گسترش نامتقارن باشد. گسترش ناهمزمان ممکن است ثانویه برای این فرآیندها رخ دهد اما معمولاً با اختلال یا درد دیافراگم عملکردی رخ می دهد.

از لمس برای ارزیابی ناهنجاری های بیشتر استفاده می شود. ژنیکوماستی که به دلیل بزرگ شدن پستان مشاهده شده مظنون است ، با لمس بافت پستان تأیید می شود. به طور مشابه ، همانژیوم های عنکبوت هنگامی تأیید می شوند که منبع شریانی مرکزی برای تغذیه رادیکال های عنکبوتی به دنبال انسداد دستی مشاهده می شود.

سرانجام ، انحراف از نای به یک طرف می تواند به این معنی باشد که یک فرآیند یا ترسیم نای به یک طرف است ، مانند کاهش حجم ریه (فروپاشی لوبار ، آتلیه ، پنوموتوراکس) ، یا دور کردن نای به دور ، مانند آنچه ممکن است با آن اتفاق بیفتد. یا تومور یا یک توده التهابی. حرکت خود به خودی نای در هماهنگی با پالس وجود آنوریسم آئورت را نشان می دهد.

پرکاشن

کوبه ای کمک عمده ای در ارزیابی فشار تهویه ، ارزیابی بیش از حد تورم و وجود بیماری قفسه سینه کانونی است.

ضربه کلی بر روی همیتوراکس می تواند سرنخی از وجود یا عدم وجود یک فرآیند ریوی بدهد. هنگامی که نت کوبه ای بیش از حد تشدید می شود، می توان فرض کرد که ریه ها بیش از حد متورم هستند، مانند این که ممکن است با آمفیزم یا در هنگام به اصطلاح به دام انداختن هوا در بیماران مبتلا به آسم حاد رخ دهد. این ممکن است در بیماران مبتلا به پنوموتوراکس خودبخودی حاد نیز رخ دهد. در صورتی که یافته ها به صورت متقارن دو طرفه باشند، کسلی در ضربه، به ویژه با وجود یک دیافراگم بلند و ضعیف همراه است، احتمالاً با نقص تهویه محدود کننده همراه است. معمولاً این با یک فرآیند ریوی بینابینی همراه است که می تواند با وجود یا عدم وجود تروق های دمی دیررس در سمع بیشتر ارزیابی شود. صاف بودن به ضربه حاکی از عدم وجود واقعی هوا مستقیماً در زیر انگشت ضربه ای است و ممکن است مایع موجود در فضای جنب (افیوژن پلور، آمپیم)، مواد جامد در فضای جنب (فیبروتوراکس، مزوتلیوما) یا آتلکتازها را منعکس کند.

زرنگ

صداهای تنفسی برونش ممکن است طبیعی یا غیر طبیعی باشد. هنگامی که آنها در اطراف شنیده می شوند، جایی که صداهای تنفس تاولی به طور معمول شنیده می شود، می توان به این نکته اشاره کرد که راه های هوایی به واحدهای ریه باز هستند اما خود واحدهای ریه با مواد مایع مانند پر شده اند. هنگامی که این حالت بدون مایع جنب رخ می دهد، صداهای تنفسی برونش بلند است. هنگامی که تثبیت با افیوژن پلور همراه است، صداهای تنفسی برونش وجود دارد اما اغلب از شدت کاهش می یابد. تأیید وجود صداهای تنفسی برونش را می توان با گوش دادن به egophony (صدای "E تا A") به دست آورد. این صدا با درخواست از بیمار برای گفتن حرف "E" در هنگام گوش دادن به ناحیه مشکوک با گوشی پزشکی ایجاد می شود. هنگامی که تثبیت وجود دارد، صدای گفتاری "E" به صدای "A" شنیده شده تبدیل می شود، شبیه صدایی که توسط یک بز بلع کننده تولید می شود.

علاوه بر ارزیابی کیفیت صداهای تنفسی، ارزیابی مدت مرحله بازدم نیز مهم است. زمان بندی مدت زمان صدای بازدم هنگام گوش دادن با دیافراگم روی نای در طول مانور حجم بازدم اجباری برای شناسایی انسداد راه های هوایی استفاده می شود. صدای بازدم باید در عرض 6 ثانیه پایان یابد. اگر صدا طولانی شود، انسداد راه های هوایی با FEV آشکار می شود₁کمتر از 1. 5 لیتر را می توان فرض کرد.

خس خس خس نشسته حاکی از وجود دهانه های شکاف است که از طریق آن سرعت بحرانی گاز در حال عبور است. هنگامی که خس خس محلی است ، باید فشرده سازی خارجی یک راه هوایی را در نظر بگیرید. گره های لنفاوی بزرگ و تومورها این کار را انجام می دهند. یک ضایعه در مجاری هوایی ، مانند بدخیمی اندوبرونشی یا بدن خارجی ، همچنین می تواند یک خس خس بومی ایجاد کند. خس خس پراکنده در فرآیندهای التهابی مانند برونشیت (حاد یا مزمن) ، انقباض عضله صاف برونشی هیپرتروفی شده است که در آسم دیده می شود ، ترشحات ضخیم پنومونی را الهام می بخشد و سقوط مجاری هوایی همراه با فشرده سازی پویا از آمفیزما ریوی.

ترک ها حاکی از باز کردن بازپرداخت مجاری هوایی یا آلوئولی است. از آنجا که راه های هوایی بزرگتر ابتدا با استنشاق از حجم باقیمانده باز می شوند ، ترک های الهام بخش اولیه حاکی از بیماری بزرگ راه هوایی است در حالی که ترک های الهام بخش یا به معنای مشکلات هوایی کوچک (کمتر از 2 میلی متر) یا دیواره های آلوئولی ضعیف مانند مشاهده در نارسایی احتقانی قلب ، فیبروز ریوی ، فیبروز ریوی ،یا سایر فرآیندهای ریوی بینابینی.

Gurgles مایعات موجود در مجاری هوایی را نشان می دهد. این ممکن است با ترشح بیش از حد سروز در سرطان سلول آلوئولار ، ترشح خنک کننده برونشیت حاد یا مزمن یا برونشکتازی یا مایع ترانسیده شده که از آلوئول ها وارد مجاری هوایی می شوند ، تولید می شود ، همانطور که در ورم ریوی رخ می دهد.

منابع

Forgacs P. اهمیت عملکردی علائم بالینی در انسداد مجاری هوایی پراکنده. Brit J dis قفسه سینه. 1971 ؛65: 170.[PubMed: 4934604]

Kilbu KH. و همکارانقطر سینه قدامی و خلفی در آمفیزم. Arch Int Med. 1969 ؛123: 379.[PubMed: 5778119]

LeBlanc P. et al. صداهای نفس و توزیع تهویه ریوی. Amer Rev Resp Dis. 1970 ؛102: 10.[PubMed: 5427393]

Lehrer S. درک صداهای ریه. فیلادلفیا: W. B. ساندرز ، 1984.

Nath AR ، Capel LH. ترک های الهام بخش - در اوایل و دیر. قفسه سینه1974 ؛29: 223.[مقاله رایگان PMC: PMC470226] [PubMed: 4450179]

پیرس JA ، Ebert RB. ناهنجاری بشکه قفسه سینه ، ریه سالخورده و آمفیزم انسدادی ریوی. Amer J Med. 1958 ؛25: 13.[PubMed: 13559256]

رالز ، رونی و لنک ، ضبط شده توسط A. جان رابرتسون ، پس از یک شب با رابرت کوپ. لانست 1957 ؛2: 417.[PubMed: 13464086]